Praxis für Viszeral-Chirurgie
Prof. Dr. med. Raoul Droeser
Formular
Überweisungsgrund / Grund der Konsultation
Name
Vorname
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Krankenkasse
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Allg. ganze Schweiz
Allg. Wohnkanton
Flex
Halb-Privat
Privat
Hausarztmodell
Ja
Nein
Dringlichkeit?
Notfall (gleichentags)
Dringend (innert 2-3 Tage)
Elektiv (innert 2-3 Wochen)
Wie sollen wir Sie aufbieten?
Telefon
SMS dringend
E-mail
Hausarzt / Anderer behandelnder Arzt
Hauptbeschwerden
Weitere Diagnosen / Operationen (bitte wenn vorhanden Op-Berichte beilegen)
Bluthochdruck
Ja
Nein
Diabetes
Ja
Nein
Herz-Krankheiten
Ja
Nein
Lungen-Krankheiten
Ja
Nein
Nieren-Krankheiten
Ja
Nein
Vorhandene Diagnostik (Röntgen, CT, MRT, Endoskopien, etc. [wenn vorhanden bitte Berichte beilegen])
Medikamente
Allergien
Ja
Nein
Blutverdünnung
Ja
Nein
Nikotin
Ja
Nein
Bemerkungen
Zuweiser / Zuweiserin
Anhang
Website
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